Dokumentasi asuhan kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi danperkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugaskesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).
2. Manajemen kebidanan
Adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan,
ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan
keputusan yang berfokus pada klien(varney,1997)
3. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui
anamnese
Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami
atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial,
pola hidup.)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang
bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan
orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : Objektif
URAIAN MATERI
Hand Out
By Nurlie Azwar 3
Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab,
dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
assessment.
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital
sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi .
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin
suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa /masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi
klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan
hasil analisa data ynag didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan
klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan
/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial
P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan
Assesment
Hand Out
By Nurlie Azwar 4
SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “
sedangkan .
Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai
dengan instruksi dokter.
Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan
akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Evaluasi
Hand Out
By Nurlie Azwar 5
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga mencapai tujuan.
4. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP
Alur piker Bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan
7 langkah varney 5Langkah
(competensi
Bidan)
Data Data
Masalah
/diagnosa
Masalah /diagnosa
Antisipasi
masalah
potensial/diagnosa
lain
Menetapkam
kebutuhan segera
untuk konsultasi
dan kolaborasi
Assesment/diagnosa
Perencanaan Perencanaan
Implementasi Implementasi
Evaluasi Evaluasi
5.
Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan
SOAP NOTES
Subjectif
Objectif
Assesment /diagnosa
PLAN
-konsul
-Tes diagnostic/lab
-Rujukan
-pendidikan konseling
-Follow Up
Hand Out
By Nurlie Azwar 6
SOAPIER
Data Subjektif (S )
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S”
diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.
Data Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Analisa/Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang
dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Perencanaan
Hand Out
By Nurlie Azwar 7
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.
Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah atau disesuaikan.
Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari
ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi
dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
Revisi
Hand Out
By Nurlie Azwar 8
Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari
perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau
perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan
perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan
hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.
SOAPIED
Pada prinsipnya sama dengan keterangan diatas, hanya saja metode
pendokumentasian ini dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat benar-benar
menggambarkan urutan kejadian dari pasien datang ke RS dengan keluhan yang ada
sampai saat pasien pulang, baik karena sudah sembuh dari sakitnya ataupun karena
pulang paksa serta alasan-alasan lain.
SOAP
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode
SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam”
P “ sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan.
SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip
metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.
2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model sistem
pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.
3. Metode pendokumentasian SOAPIER, SOAPIED, dan SOAP.
4. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan data
objektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan
informasi dari keluarga. Analisa adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
subjektif dan data objektif. Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan
berdasarkan rencana tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan
tafsiran dari hasil tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang
dibuat dengan melihat hasil evaluasi.
5. SOAPIED dibuat dengan lebih tereksplisit. Sedangkan SOAP untuk implementasi dan
evaluasi termasuk dalam” P“
Tidak ada komentar:
Posting Komentar